Муниципальное бюджетное учреждение
«Комплексный центр социального обслуживания населения Рудничного района города Кемерово»

ОНЛАЙН ПРИЁМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ

МБУ «КЦСОН Рудничного района города Кемерово»

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

,
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)

(контактный телефон, e-mail (при наличии) от *(1)

от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность гражданина

адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг) № ___

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) в форме (формах) социального обслуживания

,
(указывается форма (формы) социального обслуживания),

оказываемые в .
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах) социально-реабилитационного отделения: социально-бытовые, социально-психологические, социально-средовые, социально-досуговые
.
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)
социальных услуг: руб.

(дата заполнения заявления)

Сколько будет семь плюс семь (цифрами)*:

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг (согласен/ не согласен).

Поля отмеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения.