ОНЛАЙН ПРИЁМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ


МБУ «КЦСОН Рудничного района города Кемерово»





,











от













Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг) № ___


Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) в форме (формах) социального обслуживания

,


оказываемые в .


Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах) социально-реабилитационного отделения: социально-бытовые, социально-психологические, социально-средовые, социально-досуговые
.


В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:



Условия проживания и состав семьи:



Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)
социальных услуг: руб.







Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг (согласен/ не согласен).



Поля отмеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения.