ПРИЁМ ОНЛАЙН ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ


Директору МБУ «КЦСОН Рудничного района города Кемерово»


от

















от



















Заявление
о предоставлении социальных услуг


Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

,


оказываемые .


Нуждаюсь в социальных услугах:



В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:



Условия проживания и состав семьи:



Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:



Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг (согласен/ не согласен).



Поля отмеченные звездочкой (*) обязательны для заполнения.